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微创手术治疗子宫肌瘤的进展

2011-06-13 10:39来源:上海衡山虹妇幼医院

 子宫肌瘤是女性生殖系统较常见的肿瘤,而大多数子宫肌瘤患者需要手术治疗。微创手术治疗以其损伤小、恢复快等优点,日益受到临床医师及患者的关注。笔者将近年来微创手术治疗子宫肌瘤的进展情况加以综述。


1 介入治疗
     
目前国内外已有许多应用选择性子宫动脉栓塞术(u-terine artery embolization,UAE)成功治疗子宫肌瘤的报道。余莉萍 [1] 等的手术方法为,取一侧腹股沟下方0.5cm股动脉搏动较明显处,以Seldingers技术完成股动脉置管,应用5.0F Cobra导管经同侧髂外动脉、腹主动脉插入对侧髂内动脉,DSA造影确定子宫动脉开口,使用FAS-TRACKER-32微导超选择性进入对侧子宫动脉,到位后在X线监视下缓慢注入明胶海绵颗粒(直径1~3mm),头孢他啶1g和优维显混合物栓塞子宫动脉,再次DSA造影证实栓塞有效。以成袢技术完成同侧子宫动脉插管、栓塞。近期加拿大临床应用 [1] 栓塞剂为聚乙烯醇(PVA)颗粒(335~500μm)。
    
目前国内、外报道 [2~4] UAE治疗后3、6、12、24个月的症状缓解率分别为90%、61%~98%、87%~高 、高 。在3、6、12、24个月肌瘤体积缩小率分别为29%~43%、40%~63%、56%~77%、80%~86%。Sena-Martins等 [5] 报道32例行UAE治疗的有症状子宫肌瘤患者,栓塞后12周子宫体积平均下降为治疗前的57%;肌瘤体积下降为治疗前的61%,并且71%的患者恢复正常月经周期,90%的患者经量减少。
    
选择适应证非常重要,适应证为伴有月经过多、痛经、不规则阴道出血,有压迫症状的子宫肌瘤病例,也包括GnRH-a治疗无效和不愿行开腹手术者以及有合并症行开腹手术困难的病例。但恶性肿瘤、妊娠、盆腔炎性疾病、造影剂过敏、动静脉畸形是其禁忌证。周荣向 [6] 等研究提示,术前可行彩色B超检查大致了解其侧
支循环情况,并提出介入治疗对肌壁间肌瘤的效果可能优于浆膜下肌瘤。
    
UAE术后并发症主要有疼痛、发热、恶心、呕吐、下肢酸胀乏力感、不规则阴道出血等,予对症处理及休息后可缓解。孙华 [7] 等认为在UAE中应尽可能选择性插管至靶血管,有利于降低并发症的发生。
    
UAE治疗子宫肌瘤以其创伤小、费用低、可使肌瘤明显缩小、有效、迅速控制出血症状、可以保留子宫的优点,成为治疗子宫肌瘤的新途径。


2 子宫肌瘤消融术
     
子宫肌瘤消融术是指使用激光、冷冻、电热等不同的能源,使肌瘤蛋白质变性,导致组织凝固坏死、血管闭塞、血栓形成等,以减小子宫肌瘤的体积,甚至肌瘤有效消失。国外 [8] 开展的肌瘤间质热疗(MITT)与国内较近报道 [9] 的自凝刀射频疗法,均是热毁损技术的体现。
    
刘付强 [9] 等采用B超引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤取得了良好的疗效。治疗方法:适度充盈膀胱,并取膀胱截石位,B超监视和引导下将自凝刀经阴道、宫颈置入肌瘤进行射频治疗。肌瘤<3cm可快速治疗2~3个,否则,快速较多治疗2个肌瘤,术后1、3、6个月子宫体积平均缩小率分别为10.64%、42.51%、49.83%,肌
瘤体积平均缩小率分别为36.59%、56.30%、64.45%。月经恢复正常分别达到34.43%、81.97%、96.72%。肌瘤直径1.5~5.0cm为适应证,对于>5cm的肌瘤,术前需口服米非司酮3个月,待肌瘤缩小后再治疗。并发症有阴道持续少量出血、分泌物增多、盆腔感染等,均可经抗感染、止血治好。
    
射频消融术治疗子宫肌瘤方法简单、创伤小、可重复治疗、疗效确切、费用低,患者易于接受。


3 宫腔镜技术
     
经宫颈子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)被认为是治疗黏膜下子宫肌瘤较简单有效的方法。黏膜下子宫肌瘤的发生率占整个子宫肌瘤的10%~15% [10] ,黏膜下子宫肌瘤的分类:根据荷兰Haarlem国际宫腔镜培训学校按肌瘤与子宫肌层的关系将黏膜下肌瘤分为3种类型 [11] :O型:为有蒂黏膜[Page]
下肌瘤,未向肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展<50%;Ⅱ型:无蒂,向肌层扩展>50%。
    
姚书忠 [12] 建议宫腔镜下子宫肌瘤剔除术的指征为:仅为黏膜下肌瘤,较好瘤体突出于宫腔>50%以上即O型、Ⅰ型;肌瘤大小应以直径<5cm为佳。
    
手术方法:使用9mm电切镜,术前必须软化扩张宫颈。采用膀胱截石位,置入宫颈电切镜后,首先观察子宫肌瘤与宫壁的关系,判断是否可行宫腔镜手术。(1)对O型黏膜下肌瘤:首先找到瘤蒂,用环型电刀自蒂根部切至浅肌层将肌瘤切除。(2)针对Ⅰ型黏膜下肌瘤一定要自上而下逐层环切,注意肌瘤与正常子宫肌壁之间
的关系,以免误伤子宫肌层。(3)对Ⅱ型子宫肌瘤手术难度较大,较好在B超监视下进行,这样可以避免发生子宫穿孔或漏切。对于快速切除有困难的肌瘤,可在切除突出子宫腔部分肌瘤组织后停止手术,待剩余的肌瘤组织再次突出于子宫腔时,再行二次手术。
    
王晓雷 [13] 等报道,宫腔镜治疗黏膜下子宫肌瘤术后随访3~33个月,平均随访18.3个月。术后满意率为96.15%,O型、Ⅰ型黏膜下肌瘤术后满意率平均达高 ,Ⅱ型黏膜下肌瘤满意率达77%,46例合并贫血者术后均恢复正常。
    
对于黏膜下肌瘤的宫腔镜下切除术主要并发症 [14] 有出血、经尿道前列腺电切综合征(TURS)、子宫穿孔。如能严格选择适应证,选择适宜器械、设备,提高手术质量,限制手术时间,这些并发症多能避免。
    
宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤不开腹、创伤小、术后恢复快、疗效高、子宫无切口,手术预后可以与传统的开腹手术相媲美 [11] 。

4 腹腔镜手术
     
腹腔镜手术是医生视觉和手臂的延伸,它改变了医生的思维观念、技术路线和操作技巧,正逐步成为许多妇科手术的新模式,其应用广泛、发展迅速,目前已广泛应用于子宫肌瘤的治疗。
    
4.1 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM) 姚书忠 [12] 建议LM指征为:(1)较好选择直径4~10cm的单发子宫肌瘤;(2)多发子宫肌瘤,但个数应在3~4个以内,且应位于子宫表面;(3)阔韧带内肌瘤。也有报道认为腹腔镜下切除较大肌瘤是 的,Sinba等 [15] 曾对51例直径为9~21cm的子宫肌瘤患者施行LM,成功率98%。LM还要求术者要有熟练的缝合技术,或间断8字缝合,或连续缝合,或内打结或外打结。各种方法相结合,灵活掌握,要有效 止血,消灭死腔。术中、术后可选择局部和(或)肌注和(或)静脉应用缩宫素止血。
    
4.2 腹腔镜下子宫切除术 根据在子宫切除过程中使用腹腔镜完成手术步骤不同,可以将腹腔镜子宫切除术分为以下两类4种术式 [16]:A类(有效切除宫颈组织):(1)腹腔镜下全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy,TLH或LTH);(2)腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy,LAVH)。B类(全部或部分保留子宫颈组织):(1)腹腔镜下子宫次全切除术(laparoscopic supercervi-cal hysterectomy,LSH);(2)传统的腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classic intrafascial SEMM hysterectomy,CISH)或称腹腔镜鞘膜内子宫切除术(laparoscopically intrafasial subtotal hysterecto-my,LISH)。目前A类、B类手术已广泛应用于临床治疗各种子宫肌瘤。适应证与开腹手术大致相同。禁忌证为:(1)子宫过大不利于镜下操作者;(2)严重盆腔粘连解剖不清者。目前应用较广泛的为LISH术式及LAVH术式。李光仪 [17] 等对116
3例子宫肌瘤患者应用腹腔镜下子宫切除术治疗。LISH既取腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快的优点,又取普通全子宫切除术和次全子宫切除术的优点。既可保留阴道内子宫颈外鞘,保持阴道、韧带的完整性,又可防止子宫残端癌的发生。随着镜下操作技术的熟练,LISH手术时间明显缩短,且术后不影响性生活。LAVH利用腹[Page]
腔镜易于松解盆腔粘连及处理并存病变的特点,扩大了经阴道切除的范围。LTH由于镜下操作技术难度大,故耗时多,因此LAVH可以取代之。李光仪等 [17] 认为子宫肌瘤患者需行子宫切除术时,<50岁宜施行LISH,≥50岁宜采用LAVH。腹腔镜手术的并发症主要有出血、脏器损伤及热源损伤、气腹并发症、与体位有关的并发
症等。目前超声刀已广泛应用于腹腔镜子宫切除术 [18,19] ,使术中出血明显减少,热源损伤率明显降低。超声刀具有同时钳夹、凝固和切割的多重功能,对周围热损伤小,几乎无烟雾和焦痂产生。腹腔镜子宫切除术创伤小、恢复快、疗效高、 广,已能取代大部分的开腹子宫切除术。


5 微创手段的联合应用 

 微创手段的联合应用治疗子宫肌瘤目前已有一些方面的尝试 [20] 。诸如:(1)先行子宫动脉栓塞术预处理,然后再做宫腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。子宫动脉栓塞使黏膜下或肌壁间肌瘤体积缩小,质地变软,界 面变清楚,有利于实行内镜手术。(2)多发性子宫肌瘤的宫、腹腔镜联合治疗。实现了宫腔镜切除黏膜下及肌壁间内突肌瘤,腹腔镜切除浆膜下及肌壁间外突肌瘤。
(3)高能聚焦超声热疗与宫腔镜手术的联合应用,聚焦超声(focused ultrasound,Fus)又称高强度聚焦超声。联合宫腔镜治疗黏膜下和(或)肌壁间内突肌瘤,可将若干非适应证矫正为适应证。
    
随着科学技术的发展,微创技术会日益完善,并有广阔的应用前景。

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